ALLEGATO “A”

	Spett.le Amministrazione……………………………………

Via……………………………………………………………..

Cap……………………….. – Città ………………………….

PEC…………………………..………………………………..
	
	Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
                                           (cognome)                                                                  (nome)
nato a ______________________________________________   (______)  il _______________________
                                           (luogo)                                                          (prov.)
residente a ______________________________________________________________________ (_____) 
                                           (luogo)                                                                                                                           
in  Via  ______________________________________________________________________ n. _______
                                                              (indirizzo)
in qualità di ____________________________________________dell’impresa ________________________
                                                                                                      (ragione sociale)
______________________________________________________________________________________

con sede legale in ________________________________________________________________________

partita iva ____________________, cod. fiscale _______________________

CHIEDE

di essere invitato/a alla procedura di gara negoziata ai sensi dell’ art. 36 comma 2 lett. b del D.Lgs. 50/2016 per la fornitura e/o servizio di “………..………..” , del valore complessivo presunto di € ……………….. iva esclusa, svolta tramite RDO nel Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione, da aggiudicare a lotto intero ai sensi dell'Art. 95 comma 4 lett. b) del D.Lgs 50/2016

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445,  consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

	DICHIARA

-	Che l’impresa risulta abilitata ad operare nel Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione al bando “……………………”.

Il/la sottoscritto/a allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data ____________________
            						                                  Firma del Rappresentante l’impresa

								         _____________________________