Alla Direttrice/Al Direttore del / To the Director of 
…………………………………………………………………………………………………….

… l ……. sottoscritt…… / I, the undersigned
(Cognome / Surname) …….................................................................................... (Nome / Name) ……………..................................................................................... Codice Fiscale / Tax ID no. (if resident in Italy) ............................................................... nat …. a / born in ………………………………………………………………. Prov. (........) il (gg/mm/aaaa) / on (dd/mm/yyyy) ....................................………………. Residente a / Fixed address ………………………………………..……………………………..……… Prov. (………..) Via / Street ………………………………………………………………….. C.A.P. / Post code ……………………….. Indirizzo di riferimento (se diverso dalla residenza, eletto ai fini della selezione) in / Address for contact (if different from above, for the selection purposes) ………………………………………………… Prov. (…………) Via / Street ...................................................................... C.A.P. / Post code …………… Telefono / Telephone no. ………………………………………...………………………… Indirizzo mail / Email address …………………………………………………………..……... Contatto Skype / Skype contact …..…………………………………………………………
Fuso orario / Time zone ………….………………………………………………………..……

chiede / hereby request
•	di essere ammess…… a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di n° ………………. assegno/i di ricerca nell’ambito del progetto di ricerca dal titolo “………………………………………………………………………………………………..” della durata di ……………………. anni presso il Dipartimento/Centro di ……….……………………………………...…...…………...…… dell’Università di Padova / to be admitted to the public selection procedure for the awarding of no. …………….. research grants in the context of the project entitled “.………………………………………………………………………….………...………….” for the duration of ………… years at the Department/Centre of …………………........................……………………………. at the University of Padua 

(opzionale - in caso di selezione in videoconferenza) al fine della selezione di utilizzare una postazione predisposta presso il …………………………………. così come indicato nel bando di selezione n. …....  
(optional - in case of selection by videoconference) for the purpose of selection to use a workstation set up at the ………………………………………., as indicated in the selection notice n. .......
A tal fine dichiara / For this purpose I hereby declare that
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dall’art. 75 (Decadenza dai benefici) e dall’art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci / I fully understand the administrative and criminal penalties should I submit forged documents or make false statements, see Art. 46 and 47 (Self Certification), Art. 75 (Loss of Benefits) and Art. 76 (Criminal Proceedings) of Presidential Decree DPR no. 445 dated 28 December 2000

•	di essere in possesso della cittadinanza .............................. / I am a .................................. citizen;
•	di essere in possesso della laurea specialistica/magistrale o vecchio ordinamento in ………………………………………………………………………………………………… conseguita in data (gg/mm/aaaa) ……………………. presso ………………………………………………………………………………………………... / I am in possession of a Master's degree in ………………………………………………………… awarded on (dd/mm/yyyy) …………………  by …………………………………………………………………………….………………...…;
•	di essere in possesso del titolo di Dottore di ricerca in ………………………………………………………………………………………………… conseguito in data (gg/mm/aaaa) ……………………. presso ………………………………………………………………………………………………... / I am in possession of a PhD in ……………………………………………………………………  awarded on (dd/mm/yyyy) ……………… by …………………………………………………………………………….……………...…;
•	di essere consapevole che non possono essere conferiti assegni a coloro che abbiano un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al Dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo / I am aware that Research Grants may not be awarded to anyone who is a relative or a relative by law (up to and including the fourth degree of kinship) of a professor or a researcher working in the department or centre where the research is based, nor to anyone who is a relative of the University Rector, its Director General, or a member of the University’s Board of Directors;
•	di essere consapevole che non possono essere conferiti assegni di ricerca a personale di ruolo di Università o di altri Enti indicati nell’art. 22 della Legge 240/2010 / I am aware that the Grant Holder must not be an employee at the universities or the other organisations listed in Art. 22 of Law 240/2010;

dichiara altresì / I also declare
•	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero / that the attached CV showing my academic and professional experience contains only true information about the research experience required by this selection notice;

•	che i seguenti titoli e pubblicazioni prodotti in copia sono conformi all’originale / that the following qualifications and publications enclosed are true copies of the originals:

1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Allega / I hereby enclose:
•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità / a photocopy of a valid form of identification;
•	curriculum scientifico-professionale debitamente sottoscritto / a signed curriculum vitae showing my professional and academic experience;
•	elenco sottoscritto dei titoli, delle pubblicazioni scientifiche e di ogni altro titolo ritenuto utile alla selezione / a signed list of the qualifications and publications deemed useful for the selection 
•	copie dei  titoli e delle pubblicazioni sopraelencate, se non disponibili on line, valutabili ai fini della selezione / copies of qualifications and publications relevant for the selection notice, listed above and not available on line;
•	[Solo per assegni di tipo B: progetto di ricerca / Research Proposal (only for Research Grant type B)]]

Il trattamento dei dati personali forniti dai candidati avviene nel rispetto delle disposizioni del Regolamento UE 27.04.2016 n. 679 (General Data Protection Regulation - GDPR). L’informativa completa sul trattamento dei suoi dati personali è disponibile al seguente link http://www.unipd.it/privacy / Personal data shall be processed in accordance with the EU’s General Data Protection Regulation (GDPR, 27.04.2016, no. 679). A complete version of the University’s data-processing information guide is available at http://www.unipd.it/privacy

Trattamento dati personali / Processing of personal data:
…… l…… sottoscritt…….  / I, the undersigned:
□ dichiara di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali / have read the privacy policy.
□ autorizza il Titolare e il Responsabile al trattamento dei dati personali nei termini specificati dalla suddetta informativa / authorise the data controller and data processor to process my personal data in accordance with the privacy policy.

Questo documento è tradotto anche in lingua inglese al solo fine di facilitare la lettura al candidato / The English version of this document has the sole purpose of enabling the candidate to understand the content thereof.

Data / Date,
………………….
Firma / Signature

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